腰方形筋ﾌﾞﾛｯｸ3（transmuscular approach）
ﾃｷｽﾄのｺﾗﾑ7で述べている腰方形筋ﾌﾞﾛｯｸ（QLB）-1，2は
腰方形筋の表層に注入された局所麻酔薬が
腰方形筋をつたい、遊離肋骨から傍脊椎腔に浸潤して
内臓痛までとれてしまう（？）というﾌﾞﾛｯｸでした。
（QLB-1，2に関してはこちらの記事も参考にどうぞ。）
鎮痛作用はQLB-1よりもQLB-2が優れていて・・・
でも、その効果はすこし不安定ですよ・・・
ということでしたが
最近、QLBに動きがあったのをご存知でしょうか。
Transmuscular approachをするQLB-3が出現したのです。
（→Borglum et al. Br J Anesth. http://bja.oxfordjournals.org/forum/topic/brjana_el%3B9919）
ｽｰﾊﾟｰｻｲﾔ人のように増幅していくQLBですが
果たしてQLB-3の効果やいかに。
結論から言うと
QLB-1や-2に比べると、明らかに良いです。
さすがｽｰﾊﾟｰｻｲﾔ人3だけあります。
実際にやってみるとわかりますが
QLB-2のような不安定感はなく
非常に良好な鎮痛が得られます。
文献によるとT6〜L2くらいまでの鎮痛が得られるのだとか。
さて、方法ですが
QLB-3はtransmuscular approachです。
つまり腰方形筋を突き破って、筋肉の向こう側に注入します。
ﾌﾞﾛｯｸするときの体位は、側臥位とし
ｺﾝﾍﾞｯｸｽﾌﾟﾛｰﾌﾞを
腰神経叢ﾌﾞﾛｯｸshamrock approachのように置くと良いでしょう。
さらに、ﾌﾟﾛｰﾌﾞを若干頭側にｽﾗｲﾄﾞさせ
腎臓が見えるﾎﾟｼﾞｼｮﾝで行うのがQLB-3のﾌﾟﾛﾄﾀｲﾌﾟです。
図のように、腰方形筋を貫き
大腰筋の手前もしくは腎臓の手前を狙います。
もちろん、腰方形筋の向こう側にあるtransversalis fasciaは貫かずに、その筋膜内に注入します。
実際に、やってみますと
先ほど述べたように、鎮痛効果は上々です。
ただ、QLB-2で経験された方もいらっしゃるかと思いますが
ﾌﾞﾛｯｸの持続時間は、やはりそこまで長くない印象です。
そこでﾌﾞﾛｯｸの持続時間を延ばす方法として
ｶﾃｰﾃﾙ留置が考えられます。
上嶋先生らは持続QLB-3を用いてTHAを行い、報告しています。
（J Clin Anesth 2016 Jun）
筆者も同様にTHAで試してみましたが
神経ﾌﾞﾛｯｸのみ（GA併用）で良好に管理できました。
持続ｶﾃｰﾃﾙからは0.1％ﾛﾋﾟﾊﾞｶｲﾝを6ml/hで流しておきましたが
術後の鎮痛効果は
若干不十分で、ﾌﾞﾛｯｸ後6時間経過したところでｿｾｱﾀを投与されていました。
現在在籍している病院は、持続ﾎﾞﾄﾙがMAX 6ml/hなのが痛いところです。
持続投与の量はもう少し必要なのかもしれません。
いずれにせよ、QLB-3はこれからまた検討が加えられていくことと思います。
また、別のｱﾌﾟﾛｰﾁも報告がでてきていますので
その効果が評価されていくことでしょう。
みなさんも是非おためしください。
※ QLB-3は腹腔に近いところに穿刺をします。腎臓のそばまで針が到達します。針をしっかり描出し、安全な手技を心がけましょう！
※ 現在、QLBの鎮痛効果については、意見が分かれるところであり、否定的な論文も出始めています。筆者も、QLBは鼠径ﾍﾙﾆｱ、THA、人工骨頭置換など、一部の手術麻酔には良いかと思いますが、腹部手術への鎮痛については若干疑問をもっています。以下の記事も参考にしてください。
→ 腰方形筋ﾌﾞﾛｯｸ：本当に効くのか？（1）
→ 腰方形筋ﾌﾞﾛｯｸ：本当に効くのか？（2）
腰方形筋の表層に注入された局所麻酔薬が
腰方形筋をつたい、遊離肋骨から傍脊椎腔に浸潤して
内臓痛までとれてしまう（？）というﾌﾞﾛｯｸでした。
（QLB-1，2に関してはこちらの記事も参考にどうぞ。）
鎮痛作用はQLB-1よりもQLB-2が優れていて・・・
でも、その効果はすこし不安定ですよ・・・
ということでしたが
最近、QLBに動きがあったのをご存知でしょうか。
Transmuscular approachをするQLB-3が出現したのです。
（→Borglum et al. Br J Anesth. http://bja.oxfordjournals.org/forum/topic/brjana_el%3B9919）
ｽｰﾊﾟｰｻｲﾔ人のように増幅していくQLBですが
果たしてQLB-3の効果やいかに。
結論から言うと
QLB-1や-2に比べると、明らかに良いです。
さすがｽｰﾊﾟｰｻｲﾔ人3だけあります。
実際にやってみるとわかりますが
QLB-2のような不安定感はなく
非常に良好な鎮痛が得られます。
文献によるとT6〜L2くらいまでの鎮痛が得られるのだとか。
さて、方法ですが
QLB-3はtransmuscular approachです。
つまり腰方形筋を突き破って、筋肉の向こう側に注入します。
ﾌﾞﾛｯｸするときの体位は、側臥位とし
ｺﾝﾍﾞｯｸｽﾌﾟﾛｰﾌﾞを
腰神経叢ﾌﾞﾛｯｸshamrock approachのように置くと良いでしょう。
さらに、ﾌﾟﾛｰﾌﾞを若干頭側にｽﾗｲﾄﾞさせ
腎臓が見えるﾎﾟｼﾞｼｮﾝで行うのがQLB-3のﾌﾟﾛﾄﾀｲﾌﾟです。
図のように、腰方形筋を貫き
大腰筋の手前もしくは腎臓の手前を狙います。
もちろん、腰方形筋の向こう側にあるtransversalis fasciaは貫かずに、その筋膜内に注入します。
実際に、やってみますと
先ほど述べたように、鎮痛効果は上々です。
ただ、QLB-2で経験された方もいらっしゃるかと思いますが
ﾌﾞﾛｯｸの持続時間は、やはりそこまで長くない印象です。
そこでﾌﾞﾛｯｸの持続時間を延ばす方法として
ｶﾃｰﾃﾙ留置が考えられます。
上嶋先生らは持続QLB-3を用いてTHAを行い、報告しています。
（J Clin Anesth 2016 Jun）
筆者も同様にTHAで試してみましたが
神経ﾌﾞﾛｯｸのみ（GA併用）で良好に管理できました。
持続ｶﾃｰﾃﾙからは0.1％ﾛﾋﾟﾊﾞｶｲﾝを6ml/hで流しておきましたが
術後の鎮痛効果は
若干不十分で、ﾌﾞﾛｯｸ後6時間経過したところでｿｾｱﾀを投与されていました。
現在在籍している病院は、持続ﾎﾞﾄﾙがMAX 6ml/hなのが痛いところです。
持続投与の量はもう少し必要なのかもしれません。
いずれにせよ、QLB-3はこれからまた検討が加えられていくことと思います。
また、別のｱﾌﾟﾛｰﾁも報告がでてきていますので
その効果が評価されていくことでしょう。
みなさんも是非おためしください。
※ QLB-3は腹腔に近いところに穿刺をします。腎臓のそばまで針が到達します。針をしっかり描出し、安全な手技を心がけましょう！
※ 現在、QLBの鎮痛効果については、意見が分かれるところであり、否定的な論文も出始めています。筆者も、QLBは鼠径ﾍﾙﾆｱ、THA、人工骨頭置換など、一部の手術麻酔には良いかと思いますが、腹部手術への鎮痛については若干疑問をもっています。以下の記事も参考にしてください。
→ 腰方形筋ﾌﾞﾛｯｸ：本当に効くのか？（1）
→ 腰方形筋ﾌﾞﾛｯｸ：本当に効くのか？（2）
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